Информация для специалистов || Суперинфекции

ВАЖНЕЙШИЕ СУПЕРИНФЕКЦИИ ВИЧ/СПИД

Проф. Е.С.Белозеров

Классические инфекционные болезни вызывают патогенные микроорганизмы, представленные бактериями (в которую входят бактерии, кокки, спирохеты, актиномицеты, риккетции, микоплазмы), вирусами (входят вирусы семейств поквирусов, герпесвирусов, аденовирусов, паповавирусов, парвовирусов, ортомиксовирусов, парамиксовирусов, ретровирусов, буньявирусов, тогавирусов, коронавирусов, пикорнавирусов, ареновирусов и рабдовирусов), грибами (оомицеты, аскомицеты, базидиомицеты, дейтеромицеты) и простейшими (жгутиковые, саркодовые, споровики, ресничные). Помимо патогенных микроорганизмов существует группа условнопатогенных возбудителей, способных вызывать патологический процесс только у лиц с проявлениями иммунодефицита (оппортунистические инфекции). При этом прослеживается определенная связь между характером иммунодефицита и видом возбудителя оппортунистической инфекции (табл.56).

Таблица 56. Иммунодефицит и суперинфекции

Определенная четко очерченная группа возбудителей ряда инфекций ассоциирует с развитой стадией ВИЧ-инфекции, она получила название “СПИД-ассоциируемые” заболевания, которые правильнее надо рассматривать как суперинфекции, ибо в каждом регионе имеют место свои особенности суперинфицирования. К примеру, едва ли классических в США представителей СПИД-ассоциируемой патологии – изоспориоз и гистоплазмоз можно отнести к постоянным спутникам ВИЧ-инфекции в России.

Среди суперинфекций ведущее место занимают микозы (пневмоцистоз, вызванный пневмоцистой сarinii, кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидоз), заболевания, обусловленные группой герпесвирусов (простой герпес, опоясывающий герпес, цитомегаловиорусная инфекция, Эпштейна-Барр-вирусная инфекция, саркома Капоши), бактериальная инфекция (туберкулез, атипические микобактериозы, сальмонеллез), паразитозы (токсоплазмоз, криптоспоридиоз). По данным многих авторов, примерно у половины больных в клинике доминирует пневмоцистная пневмония, у четверти - саркома Капоши. Около 6% больных одновременно страдают и пневмоцистной пневмонией и саркомой Капоши. Часто встречаются инфекция, вызванная вирусами герпетической группы и кандидоз, но и нередки в клинике герпесвирусные инфекции, кандидоз, туберкулез и другие заболевания сочетаются с пневмоцистной пневмонией или саркомой Капоши.

В связи с тем. что наиболее характерные для ВИЧ/СПИД суперинфекции вызываются возбудителями разной степени патогенности, прослеживается определенная зависимость развития суперинфекций от степени иммунодефицита (рис. 22).

Рис.22. Взаимосвязь суперинфекций легких и степени иммунодефицита у больных ВИЧ/СПИД

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ГРУППЫ

Герпесвирусные инфекции относятся к наиболее распространенным среди суперинфекций у больных ВИЧ/СПИД. Обусловленные вирусами простого герпеса (HSV), опоясывающего герпеса (HZV), цитомегаловируса (CMV) инфекционные заболевания были среди первых, выявленных при ВИЧ-инфекции. Вся группа герпесвирусов рассматривается как патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией. К особенности патологии, вызванной вирусами этой группы относится длительная латентная фаза после острого периода со способностью активизироваться в более позднее время с клиникой, специфичной для каждого вида вируса. Так, HSV I и II типов обусловливает рецидивы с поражением кожи и слизистых оболочек рта, гениталий и ректальной области с образованием язв, а также возможностью вируса диссеминировать с поражением центральной нервной системы. Именно с пандемией ВИЧ-инфекции связан рост генитального герпеса. CMV может обусловить пневмонию, энцефалит, ретинит, гастроэнтерит, поражение адреналовой системы у больных ВИЧ-инфекцией. Реактивация на фоне иммуносупресии HZV может обусловить диссеминацию, а вирус Эпштейна-Барр (EBV) нередко становится причиной волосатой лейкоплакии и лимфопролиферативного синдрома. Первичное заражение EBV больных ВИЧ-инфекцией может привести к малигнизации мышечной ткани. В табл. 57 представлены наиболее часто встречаются заболевания, обусловленные вирусами семейства Herpesviridae.

В целом семейство Herpesviridae представлено более видами 60 вирусов, из которых 6 видов вызывают заболевания у человека. Вирусы этой группы относятся к самым распространенным патогенам человека. По данным сероэпидемиологических исследований антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70-100 % взрослого населения, к вирусу Эпштейна-Барр - в 95%, цитомегаловирусу - в 60%. Герпесвирусная инфекция, как причина смерти от вирусных инфекций, занимает второе место (15,8%), уступая только ОРВИ (35,8%).

Инфекционный процесс, обусловленный вирусами этой группы также играет ведущую роль как причина непосредственной смерти у больных СПИД. Так летальность от герпетического энцефалита достигает 85%.

Трудность верификации герпесвирусной инфекции у больных СПИДом обусловлена в первую очередь тем обстоятельством, что в большинстве случаев вирусы находятся в организме в скрытой форме - бессимптомное вирусоносительство. Во-вторых, вирусы этой группы могут вызвать особую форму инфекционного процесса - медленную инфекцию.

Таблица 57. Клинические формы заболеваний, обусловленных вирусами группы Herpes
( по Schacker T., Corey L.,1997)

Примечание: HSV - вирус простого герпеса; CMV - цитомегаловирус, HHV - человеческий герпесвирус; KSHV - с саркомой Капоши ассоциированный человеческий вирус.

Так, вирус простого герпеса является этиологическим фактором подострого герпетического энцефалита, вирус Эпштейна-Барр – хронического инфекционного мононуклеоза, CMV - вирусного поражения мозга.

Диагностика инфекции, вызванной герпесвирусами, на ранних стадиях развития заболевания, т.е. до появления клиники поражения жизненно важных органов, таких как печень, почки, легкие, весьма сложна. И вообще для всей группы герпесвирусов характерно или генерализованная форма болезни или отсутствие клиники. Поэтому без комплексного лабораторного подтверждения ранняя диагностика герпесвирусной инфекции у больных СПИДом практически невозможна. Выявление вируса или его компонентов является основным, а антител к вирусу - вспомогательным методом диагностики группы герпесвирусных инфекций.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса - самая распространенная среди людей - 80-95% взрослого населения являются пожизненными носителями вируса. Поэтому на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного ВИЧ, инфекционный процесс у взрослых и детей старше 1 мес., обусловленный эндогенным вирусом простого герпеса, приобретает генерализованный характер в виде герпетического бронхита, пневмонии, эзофагита и относится к СПИД-ассоциируемой патологии. Обычную локализованную форму - Herpes labialis при длительности, превышающей 1 мес. также следует рассматривать как СПИД-индикаторное заболевание. В диагностике помогает динамическое наблюдение за титром вирусспецифических антител.

В группе вирусных СПИД-индикаторных заболеваний наиболее трудна диагностика цитомегаловирусной инфекции, хотя и встречается она у ВИЧ-инфицированных довольно часто. Цитомегаловирусная инфекция относится к одному из самых тяжелых оппортунистических заболеваний при СПИД, выявляется у 20-40% больных СПИДом и у каждого пятого является непосредственной причиной смерти. Однако клиника CMV-инфекции довольно полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. По данным В.И.Шахгильдян и соавт.(1996) манифестация CMV-инфекции носит генерализованный характер и наиболее часто проявляется ретинитом, миелитом, эрозивным язвенным колитом. Ранним проявлением активации CMV является тромбоцитопения.

Для выявления CMV-инфекции предложен ряд серологических, вирусологических, морфологических методик, но большинство их малоинформативно, тем более, что нужно не только выявить вирус, но и доказать его этиологическую роль в клинике болезни и необходимости противовирусной терапии.

В диагностике у ВИЧ-инфицированных наиболее информативно наличие в крови ДНК CMV в высокой или средней степени концентрации, но в сочетании с длительной, свыше 3 мес. персистенцией анти-CMV класса IgM и обнаружение вируса в моче.

Таким образом, вирусы герпетической группы, широко распространенные в виде латентной формы инфекционного процесса среди населения, в условиях иммунодефицита, вызванного ВИЧ, приобретают генерализованное течение и часто служат непосредственной причиной смерти больных СПИДом.

Опоясывающий герпес. Нerpes zoster вызывается Varicella-zoster virus. Это вирус герпеса тип 3, являющийся одновременно возбудителем ветряной оспы. Вирус является нейродермотропным, поражая клетки центральной и периферической нервной системы. Первично или после перенесенной ветряной оспы вирус через кожу и слизистые и далее по лимфатической и кровеносной системам проникает в межпозвоночные узлы и задние корешки спинного мозга, где он может длительное время сохраняться в латентном состоянии, как это доказано при инфекции простого герпеса.

При снижении иммунологической резистентности организма под влиянием каких-либо заболеваний, интоксикации, приема иммунодепрессантов латентная инфекция активизируется. Наиболее тяжелые генерализованные формы опоясывающего герпеса наблюдаются у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными новообразованиями, ВИЧ-инфекцией, а также у лиц, получавших кортикостероиды или рентгенотерапию. Активация инфекции сопровождается развитием вирусного ганглионеврита с поражением межпозвоночных ганглиев или ганглиев черепных нервов, а также задних корешков. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются передние и задние рога, белое вещество спинного мозга, головной мозг, обусловливая менингоэнцефалит. Вирус опоясывающего герпеса может поражать вегетативные ганглии, вызывая нарушения функции внутренних органов.

Таким образом, при опоясывающем герпесе на первый план выступают нейротропные свойства вируса, в отличие от ветряной оспы, при которой более выражена эпителиотропность. Изменения в эпителии и дерме при опоясывающем герпесе аналогичны изменениям при простом герпесе. В нервной системе - воспалительная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и кровоизлияниями в нервных узлах, с последующим развитием дистрофии ганглиозных клеток и нервных волокон.

Инкубационный период при опоясывающем герпесе может составлять многие годы от момента, когда вирус впервые попадает в организм. В клинике к основным проявлениям болезни относят болевой синдром по ходу пораженных нервных ветвей, повышение температуры, ощущение покалывания, жжения, зуда, слабости, головную боль. По ходу отдельных нервов появляются ограниченные розовые пятна до 3-5 см в диаметре. К концу первых или на вторые сутки сыпь претерпевает эволюцию от папулы до тесно расположенных пузырьков величиной 0,1-0,3 см и более, наполненных прозрачным содержимым. Появление пузырьков может происходить одновременно, в результате чего общий вид высыпаний может быть полиморфным. Количество очагов поражения колеблется от одного до нескольких, тесно прилегающих друг к другу, образуя сплошную ленту. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, эритематозный фон бледнеет. К 6-8 дню пузырьки подсыхают, образуя корочки, которые к 3-4 неделе отпадают, оставляя легкую инфильтрацию. У части больных (чаще в пожилом возрасте) неврологические боли могут продолжаться в области поражения нерва в течение нескольких месяцев после заживления кожных проявлений. Кожные элементы, как правило, сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов. В зависимости о превалирования тех или иных симптомов различают следующие формы болезни: ганглиокожная, гангренозная (некротическая), опоясывающий герпес с поражением вегетативных ганглиев, ушная и глазная, менингоэнцефалитическая, диссеминированная.

Наиболее распространена ганглиокожная форма. Заболевание начинается остро, с повышения температуры, появлением симптомов общей интоксикации и интенсивных жгучих болей по месту будущих высыпаний. Локализация болей и появление характерной сыпи соответствуют пораженным нервам, чаще межреберным, и носят опоясывающих характер. Интенсивность болей усиливается при малейшем прикосновении к коже, при движении, охлаждении. Содержимое пузырьков прозрачно, но в последующем мутнеет из-за появления в жидкости большого количества нейтрофилов. В дальнейшем пузырьки засыхают и превращаются в корочки, часть которых может самопроизвольно или в результате травмирования вскрыться с образованием эрозий. После того как корочки отпадают и наступает эпителизация эрозий, на коже остается временное покраснение. У некоторых пациентов отсутствует болевой синдром, а иногда болезнь характеризуется неврологическими болям при отсутствии сыпи.

Второе место по частоте локализации болезни занимает кожа лица и головы, особенно ветви тройничного нерва. Заболевание начинается остро, с общих симптомов интоксикации и повышения температуры. При глазной форме поражается гассеров узел, поэтому высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва на слизистых глаза, носа, коже лица. Могут развиться кератит, ирит, глаукома. У части больных наблюдается паралич лицевого нерва и невральгия тройничного нерва с продолжительностью несколько недель.

Гангренозная форма возникает в случае резкого угнетения иммунитета. Характеризуется выраженными болями, глубоким поражением кожи с последующим рубцеванием, образованием мелких тесно сгруппированных струпов или сплошного черного струпа на фоне розовых пятен. Течение гангренозной формы длительное, до 6-8 недель.

Менингоэнцефалит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса встречается редко и является вторичным проявлением. У большинства больных отмечается повышение температуры до 38° С. Головная боль может проявиться еще до высыпания и носить постоянный характер. Заболевание проявляются общемозговыми и очаговыми симптомами разной выраженности. Летальность до 60%.

Простой герпес (Herpes simplex) - вирусное заболевание, передающееся контактно-половым, воздушно-капельным путями и характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нередко тяжелым поражением центральной нервной системы, глаз и внутренних органов. Возбудитель (Herpes virus) относится к семейству герпеса. Наиболее распространены 2 типа HSV (HSV-1 и HSV-2). Вирусы развиваются внутриклеточно, образуя внутриклеточные включения (рис. 49 и 50). В естесственных условиях источником инфекции является только человек. Входные ворота - неповрежденные или травмированные кожные покровы и слизистые оболочки губ и ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, носа, конъюнктивы, гениталий. Передача возбудителя как вертикальная (врожденная трансплацентарная инфекция), так и горизонтальная - воздушно-капельным, контактно-бытовым, а также половым путем. Восприимчивость населения к HSV необычайно высока. Первичное заражение обычно происходит внутриутробно или в раннем возрасте, и у большинства протекает бессимптомно, лишь у 1% заразившихся клиническая картина развивается сразу после заражения. В дальнейшем до 90% взрослого населения к 50 годам, инфицированного в раннем детском возрасте или в более позднее время, становится пожизненными носителями вируса. Определенное эпидемиологическое значение в распространении герпетической инфекции могут иметь различного рода медицинские манипуляции. Современные сложные хирургические операции, особенно пересадки органов и костного мозга, сопровождающиеся массивными переливаниями свежей крови, а также длительная иммунодепрессивная и лучевая терапия нередко приводят либо к активации латентной HSV-инфекции, либо к первичному заражению больных при контакте с вирусоносителями или инфицированным материалом. Заболевание выявляется повсеместно, в виде спорадических случаев, с максимумом заболеваемости в холодные месяцы. Эпидемии не наблюдается, за исключением небольших вспышек в дошкольных учреждениях, школах, больницах.

Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки или поврежденные и травмированные кожные покровы. На месте входных ворот образуются везикулярные высыпания. В дальнейшем, независимо от механизма заражения, развивается первичная вирусемия. В гематогенном распространении вируса важную роль играют эритроциты и лейкоциты. В лейкоцитах HSV можно персистировать длительное время. Гематогенная диссеминация вируса может привести к развитию генерализованного герпеса, особенно у лиц с первичным или вторичным иммунодефицитами.

После вторичной вирусемии HSV активно размножается в чувствительных органах и тканях. Выброс вируса из пораженных органов и тканей в кровяное русло приводит к развитию вторичной вирусемии и острой стадии герпетической инфекции. Длительность острой стадии обычно колеблется 7-14 дней. В большинстве случаев у лиц, перенесших острую стадию первичной герпетической инфекции, наступает полное клиническое выздоровление. В организме стимулируется гуморальный и клеточный иммунитет, что однако, не освобождает организм от вируса. Первичная герпетическая инфекция, независимо от клинической формы проявления и места локализации поражения, сопровождается проникновением HSV в ганглии дорсальных корешков, и, реже, в вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией, с последующим установлением латентности в нейронах. Механизмы перехода острой герпетической инфекции в латентную, в которой HSV способен к длительному существованию в таком состоянии, точно не установлены. Переход в латентную форму обусловлен действием ряда факторов как со стороны вируса, так и организма хозяина, выработавшихся в течение длительной эволюции взаимоотношений. Нарушение равновесия между клеткой и вирусом, под влиянием провоцирующих факторов, приводит к увеличению репликации HSV, что выражается в обострении инфекции. Затем между вирусом и клеткой устанавливается новое равновесие, в результате чего образование HSV прекращается.

Клинически наблюдается герпетическое поражение кожи, слизистых оболочек с образованием язв, а также острые респираторные заболевания, генитальный герпес, герпетические поражения глаз, герпетический энцефалит, висцеральные формы герпетической инфекции.

Герпетическое поражение кожи может наблюдаться на любом участке кожного покрова. Однако наиболее характерными местами локализации высыпаний являются губы, крылья носа, щеки, лоб, уши, ягодицы, задняя и внутренняя поверхность бедер, предплечья, кисти. Типичная форма заболевания характеризуется мелкими сгруппированными везикулярными высыпаниями. До начала высыпаний нередко беспокоит чувство зуда, жжения, болезненности. Герпетические пузырьки содержат серозную жидкость, которые вскрываются, образуя медленно эпителизирующие эрозии. Через 6-9 дней на месте высыпаний остается розовое пятно, со временем исчезающее. Герпетические высыпания могут сопровождаться явлениями регионарного лимфаденита.

К атипичным формам герпеса относятся абортивная, отечная и эостериформная. Абортивная форма протекает без образования пузырьков и ограничивается появлением на коже округлых розовых пятен с нечеткими границами. Иногда на этих местах ощущается зуд, чувство жжения, но сыпь не появляется. При папулезной форме высыпания имеют форму ярко-розовых узелков величиной с булавочную головку. Отечная форма кожного герпеса характеризуется четко очерченной отечностью тканей без образования везикул. Зостериформный кожный герпес характеризуется образованием элементов высыпаний по ходу нерва и сопровождается невральгией. Наиболее редко встречаются, но тяжело протекают геморрагически-некротическая и эрозивно-язвенная формы заболеваний. Отличительная особенность этих форм - длительно незаживающие обширные язвенные поверхности. Такая форм герпеса имеет, как правило, внезапное острое начало - подъем температуры до 40° С, появление симптомов интоксикации, вплоть до нарушения сознания. Высыпания занимают обширные поверхности и сопровождаются зудом, жжением, лимфангитом. Высыпания превращаются в пустулы. Нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки и внутренние органы.

Герпетическое поражение слизистых чаще всего протекает в виде острого герпетического стоматита или хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Наиболее часто встречается острый стоматит у детей. Заболевание длится 10-16 дней и характеризуется симптомами общей интоксикации и местными проявлениями слизистой полости рта. При легкой форме- это гиперемии, небольшой отек десен, единичные элементы в виде некроза эпителия. Среднетяжелая форма характеризуется выраженной интоксикацией, лимфаденитом, повышением температуры. Элементы множественны, высыпают как в полости рта, так и на коже. Характерны выраженный гингивит, кровоточивость десен.

Хронический герпетический стоматит характеризуется постоянной болезненностью слизистой оболочки полости рта. Элементы сгруппированы, отмечаются гиперсаливация, гиперемия, гингивит.

Герпетические поражения гениталий мужчин и женщин распространены во всех странах мира, отмечается тенденция роста их количества. По особенностям клинической картины и течения процесса генитальный герпес делят на острый (первичный), хронический (рецидивирующий) и атипичный.

Острый генитальный герпес у женщин характеризуется типичными герпетическими высыпаниями на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой влагалища, шейки матки, а у мужчин- на коже и слизистой полового члена, мошонки и промежности. Генитальный герпес проявляется гиперемией, отечностью, язвами различной величины, контактными кровотечениями. Длительность заболевания 8-10 дней.

Хронический рецидивирующий генитальный герпес характеризуется длительным и упорным течением. Клиническая картина характеризуется частыми обострениями и периодами ремиссии. Эксудативные процессы выражены менее интенсивно, однако заживление язв протекает более длительно. Ряд исследователей относят генитальный герпес к так называемым "болезням поведения", т.к. его распространению способствуют беспорядочная половая жизнь, алкоголизм и т.д. Особенно важен социальный аспект заболевания, поскольку генитальный герпес наиболее опасен для беременных женщин в связи с возможностью генерализованной инфекции у новорожденных.

В настоящее время подробно изучены и описаны следующие герпетические заболевания глаз: кератоиридоциклиты (кератоувеиты), иридоциклиты, увеиты, хориоретиниты, флеботромбозы, невриты зрительного нерва. Для этих тяжелых герпетических поражений глаз характерны ряд общие признаки: частая связь заболеваний глаз с инфекционным заболеванием, сопровождающимся лихорадкой; наличием сопутствующих герпетических высыпаний на коже лица и слизистых губ; нейротрофический характер поражения (понижение чувствительности роговицы глаза при кератите); невральгические боли по ходу ветвей тройничного нерва.; замедленная регенерация; безуспешность антибактериальной терапии; склонность к рецидивам.

Энцефалиты вирусной природы не так часты, но тяжесть клиники, летальность исхода и высокий процент инвалидности среди выживших определяют исключительную их актуальность. Вирусные энцефалиты распространяются в основном спорадически и их этиологическими факторами являются вирусы простого герпеса, опоясывающего герпеса, герпеса обезьян, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и другие.

В странах умеренного климата герпетический энцефалит встречается наиболее часто. Но с низким уровнем вирусологической диагностики они, как правило, не расшифровываются. Тем более, что ранний и достоверный диагноз может быть установлен только при исследовании биопсийного материала мозга или жидкости из мозговых желудочков. Прогноз болезни зависит от сроков диагностики и своевременности лечения.

Клинически герпетические поражения центральной нервной системы протекают в одной из пяти форм: а) субклиническая; б) герпетический менингит; в) слабовыраженный диффузный энцефалит; г) тяжелый диффузный менингоэнцефалит; д) локальный энцефалит с плохим прогнозом.

Субклинические, или малые формы герпетической инфекции протекают торпидно, с малой симптоматикой, но со временем могут привести к хроническим нервным заболеваниям, психическим расстройствам. Допускается, что агрессивная психопатия связана с герпетической инфекцией.

Герпетический менингит встречается не часто. Протекает заболевание в виде типичного асептического или лимфоцитарного менингита с минимальным вовлечением в воспалительный процесс вещества мозга. Описаны данные эпидемии из 56 случаев герпетического менингита. Вирус у таких больных выделяется из спинномозговой жидкости, чаще выделяют 1 тип вируса обычного герпеса.

Диффузные энцефалиты обычно протекают доброкачественно и с хорошим прогнозом. Диагностируются они по 4-кратному нарастанию титра антител против вируса простого герпеса. Но при этом возможна и диагностическая ошибка, ибо герпетические инфекции часто наслаиваются на другое заболевание. Избежать диагностической ошибки позволяет выделение вируса из спинномозговой жидкости. Тяжелые диффузные менинго-энцефалиты и локальные энцефалиты с плохим прогнозом составляют группу так называемых истинных герпетических энцефалитов, протекающих тяжело и с летальностью у 60% заболевших. Уже с первых дней заболевание протекает тяжело, что обусловлено явлениями острого некротического энцефалита. В стационар поступают больные, не ориентирующиеся в пространстве, вследствие аффекта в поведении, у них может отсутствовать память, а когда процесс приобретает катастрофический характер, больной поступает в коме. У больных этими тяжелыми формами герпетического энцефалита развивается клиника отека мозга, повышение внутричерепного давления. Клинически в начале болезни трудно дифференцировать герпетический энцефалит с туберкулезным менингитом, абсцессом и опухолью мозга. Проведенная люмбальная пункция помогает провести дифференциальный диагноз. Хотя исследование спинномозговой жидкости не обеспечивает постановку диагноза герпетического энцефалита, но имеет важное значение в исключении других видов инфекции.

Изменения спинномозговой жидкости при герпетическом энцефалите проявляется чрезвычайно нестабильным лимфоцитарным плеоцитозом - от нескольких клеток до 1000 и более в 1 мл.

Хотя интерпретация серологических исследований всегда дискутабельна, тем не менее нарастание антител в сыворотке крови служит определением, облегчающим диагностику. Более достоверно обнаружение антител в спинномозговой жидкости и сравнение соотношения антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. В норме антитела к вирусу могут быть в сыворотке крови, но их не бывает в спинномозговой жидкости.

Висцеральные формы герпеса - герпетический гепатит, герпетические поражения желудочно-кишечного и респираторного трактов. Развитию герпетического гепатита способствует нарушение иммунного статуса. Клинически герпетический гепатит мало отличается от заболевания, вызванного другими вирусами, но помимо клиники острого гепатита характерно развитие стоматита, лихорадки, лейкопении. Позже присоединяются профузные кровотечения и развитие ДВС-синдрома.

Герпетические поражения респираторного тракта проявляются очаговой и интерстициальной пневмонией. Заболевание начинается с появления герпетических высыпаний на коже и слизистых. Затем развивается картина пневмонии - повышение температуры выше 38,5° С, кашель с мокротой, боли различной интенсивности, одышка, слабость. Герпетическая пневмония часто сочетается с герпетическим трахеитом, трахеобронхитом, эзофагитом.

Поражение желудочно-кишечного тракта чаще протекает в виде герпетического эзофагита, клинически он характеризуется гиперемией, отечностью слизистой, кровоизлияниями в слизистую оболочку, эрозиями, некрозом. Больные жалуются на изжогу, чувство жжения за грудиной, дисфагию, снижение массы тела. Наиболее опасными осложнениями являются - кровотечение и перфорация.

Диагностика герпетической инфекции основывается на характерной симптоматике и подтверждается серологическими или выделением вируса. Поверхностные герпетические поражения кожи и слизистых оболочек обычно легко распознаются. Наиболее информативными являются серологические методы. при энцефалите антитела обнаруживаются в спинномозговой жидкости.

Лечение герпесвирусных инфекций базируется на химиотерапии, иммунотерапии и их комбинаций. Новым направлением антивирусной терапии последних лет является синтез соединений, способных утилизировать вирусспецифические ферменты. Последние в зависимости от механизма действия классифицируются на группы: а) аномальные нуклеотиды, превращающиеся в активные при помощи вирусспецифической тимидинкиназы; б) ингибиторы активности вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтеза вирусных ДНК: в) ингибиторы с другими механизмами противовирусного действия.

Аномальные нуклеозиды являются антиметаболитами, это неприродные соединения, способные включаться в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию дефектного генома вируса. Первым из этой группы синтетических нуклеозидов был и остается ведущим до сих пор ацикловир (зовиракс), синтетический аналог гуанозина (ациклогуанозин), созданный в 1974 году. Так как гуанозин относится к одному из самых частых концевых и внутренних нуклеозидов ДНК герпесвирусов, ацикловир оказывает высокую терапевтическую активность. В организме инфицированного герпесвирусами человека ацикловир влияет на репликационные ферменты герпесвирусов, обеспечивающих воспроизводство новых вирусных ДНК, при этом: а) он высокоспецифичен ферментам только герпесвирусов, чем обусловлена высокая избирательность его противогерпетического действия и невмешательство в биохимические процессы клеток организма; б) тимидинкиназа (гуанилаткиназа) герпесвирусов в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, в связи с чем препарат накапливается толко в инфицированных клетках (в неинфицированных клетках его содеожание не более1%) и этим объясняется полное отсутствие у ацикловира цитотоксических, тератогенных и мутагенных свойств; в) ДНК-полимераза герпесвирусов ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки синтезируемых новых вирусных ДНК.

Даже если ацикловир поступает в организм не в первые 2 суток инфекционного процесса, т.е. не на начальных этапах синтеза ДНК, он попадает в состав других, не концевых участков цепи “дочерней” ДНК, в силу чего образуются дефектные – ДНК вирусные частицы, не способны реплицироваться, а поэтому процесс репродукции герпесвирусов останавливается, новые генерации вирусов не образуются, распространение инфекции прекращается.

К сожалению, особенности тимидинкиназы отдельных штаммов герпесвирусов или недостаточная биодоступность ацикловира при пероральном приеме препятствуют эффективности его у всех больных. Ацикловир-резистентные штаммы герпесвирусов выявляются у 3-5% иммунокомпетентных больных с острым и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, а у больных с иммунодефицитами ацикловир-резистентные штаммы герпесвирусов выявляются в 2 раза чаще (у 7,6-10%), у больных ВИЧ-инфекцией - в 18%.

Вторую группу препаратов, применяемых в терапии герпесвирусных инфекций, представляют лекарственные средства, которые не действуют непосредственно на вирус, но изменяют метаболизм клетки так, что репродукция вируса становится невозможной. Наиболее часто, используемые для этой цели интерферон и его индукторы отличаются универсальным противовирусным эффектом. В последние годы разработана довольно большая группа индукторов эндогенного интерферона, которые все чаще используют вместо самих интерферонов. У больных ВИЧ-инфекцией они имеют предпочтение перед самими интенферонами в связи с тем, что помимо провивовирусного обладают иммуномодулирующим эффектом и прекрасно сочетаются с другими медикаментозными средствами.

Наиболее распространенные средства терапии и профилактики герпетической инфекции представлены в табл. 58.

Таблица 58.  Средства терапии и профилактики герпетической инфекции

Разработано несколько комплексных программ по контролю за тяжелыми и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, основанные на сочетании или последовательном применении химиотерапии и иммунотерапии герпесвирусных болезней. В качестве примера приводим программу комплексной системной терапии герпетической инфекций (табл. 4), разработанную группой Санкт-Петербургских специалистов (Исаков В.А. (1991).

Таблица 59. Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции заключаются в следующем: а) сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает синергидный эффект; б) снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а, следовательно, сокращение вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного; в) снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпесвирусов к данному препарату; г)достижение иммунокорригирующего эффекта; д)сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.

Цитомегаловирусная инфекция (СМV-инфекция). ХотяCMV-инфекция известна давно, вирус выделен в 1956 году. отличительная особенность CMV – образовывать гигантские (цитомегаловирусные) клетки, содержащие тельца включений.

Заболевание относится к одной из самых тяжелых суперинфекций СПИДа, выявляется у 20-40% больных и у каждого пятого является непосредственной причиной смерти (Landini M.,1993). Однако клиника CMV-инфекции довольно полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. У человека с нормальной функцией иммунной системы CMV-инфекция имеет преимущественно латентное течение, а манифестация характеризующееся чрезвычайным многообразием клинических проявлений. Вирус цитомегалии может вызвать как системное заболевание (мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так и поражения отдельных органов: печень, легкие, головной мозг, сердце, мочеполовые органы, слизистую желудочно-кишечного тракта и др.

Резервуаром и источником цитомегаловирусной инфекции является больной человек и вирусоноситель. Вирус может выделяться в окружающую среду со слюной, материнским молоком, спермой, обнаружен в вагинальном секрете, слезах, крови. Обнаружение CMV в сперме и вагинальном секрете, а также распространение его по типу венерических заболеваний подтверждает возможность передачи вируса по "вертикали". Доказан трансплацентарный путь передачи инфекции, не исключается передача вируса при переливании крови и при трансплантации органов. Заражение ребенка CMV может происходить и перинатально во время родов, у рожениц в случае поражения CMV-инфекцией шейки матки. Заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией эндемична и не подвержена сезонным колебаниям.

Цитомегаловирусная инфекция широко распространена, у 50-80% взрослых обнаруживаются антитела к CMV. У умерших детей новорожденного и раннего возраста в 5-15% выявляется цитомегаловирусная инфекция в виде генерализованной формы и в 10-30% в виде локализованной. CMV способен длительное время сохраняться в организме человека в латентной и субклинической формах. При этом инфицированные лица могут годами заражать окружающих.

CMV проникает в организм через верхние отделы респираторного тракта и слюнные железы, не оставляя на месте внедрения каких-либо изменений. Вирус обладает тропизмом к клеткам слюнных желез, в связи с чем при локализованных формах он обнаруживается в тканях слюнных желез. Проникнув в организм, CMV сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной. Установлен тропизм CMV к лейкоцитам крови, который свойственен и многим другим вирусам. Разные органы могут быть поражены неодинаково. В ответ на внедрение развивается иммунная перестройка организма. CMV является слабым индуктором интерферона, что может служить одной из причин хронического заболевания, протекающего бессимптомно или субклинически.

В зависимости от времени инфицирования цитомегаловирусную инфекцию классифицируют на врожденную и париобретенную, по клиническим проявлениям она подразделяется на латентную, субклиническую и клинически выраженную формы. Последняя может протекать по типу острой, подострой и хронической инфекции. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция может быть локализованной и генерализованной.

Латентная и субклиническая формы обычно не имеют какой-либо четкой симптоматики. Наблюдаются симптомы, напоминающие легкое течение гриппа или неясный субфебрилитет. Диагностика этих форм основывается на данных лабораторных исследований.

Приобретенная инфекция у взрослых и детей не сопровождается поражением ЦНС (как это свойственно врожденной форме) и часто протекает по типу мононуклеозоподобного варианта, сопровождаеся лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов, а также отеком и болезненностью околоушных слюнных желез. В крови - лейкоцитоз с увеличением как нейтрофилов, так и атипичных лимфо-моноцитов, при отрицательных серологических пробах на инфекционных мононуклеоз.

Клиническая диагностика CMV-инфекции представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут давать многие заболевания, в том числе токсоплазмоз, листериоз, сифилис, гемолитическая болезнь и др. Распознавание цитомегалии основано на клинических и лабораторных данных. Для выявления CMV-инфекции предложен рад серологических, вирусологических, морфологических методик, но большинство их малоинформативно, тем более, что нужно не только выявить вирус, но и доказать его этиологическую роль в клинике болезни и необходимости противовирусной терапии (Yarrish R. 1992). В диагностике у ВИЧ-инфицированных наиболее информативно наличие в крови ДНК CMV в высокой или средней степени концентрации, но в сочетании с длительной, свыше 3 мес. персистенцией анти-CMV класса IgM и обнаружение вируса в моче.

По данным В.И.Шахгильдян и соавт. (1996) манифестация CMV-инфекции носит генерализованный характер и наиболее часто проявляется ретинитом, миелитом, эрозивным язвенным колитом. Ранним проявлением активации CMV является тромбоцитопения.

Терапия CMV-инфекции у больных ВИЧ/СПИД требует сочетанного применения препаратов против ВИЧ и CMV. У больных ВИЧ/СПИД проводится моно- или комбинированная терапия CMV-инфекции ганцикловиром и фоскарнетом (табл. 60). Длительность терапии и дозы препаратов зависят от тяжести болезни.

Таблица 60. Терапия CMV-инфекции у ВИЧ+ лиц

При врожденной CMV-инфекции проводят комплексное патогенетическое лечение в зависимости от клинических проявлений. При желтухе и поражении печени применяют принципы терапии вирусного гепатита. Широкое применение глюкокортикостероидов нецелесообразно, т.к. может ухудшить патологический процесс и вызвать ряд осложнений. В лечении используются также интерферон и интерфероногены различного происхождения.

Прогноз серьезный, особенно при врожденной цитомегалии с поражением ЦНС. Возможны различные остаточные явления. При приобретенной генерализованной цитомегалии прогноз определяется основным заболеванием.

ПРОТОЗОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Токсоплазмоз. Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasms gondii относися к классу Sporozoea, вызывает паразитарную инфекцию приобретенного или врожденного генеза, является одной из причин акушерской и детской патологии, характеризуется поражение нервной и лимфатической систем, глаз, скелетных мышц, сердца и других органов. Инфицированность населения колеблется от 4 до 68%, нарастая с возрастом.

Toxoplasms gondii – внутриклеточный паразит, внешнее напоминая дольку апельсина длиной 4-7 мкм. заражение человека происходит алиментарным путем при наличии в пище (мясные продукты, овощи) ооцист или тканевых цист. Ооцисты, выделяемые с испражненями основного хозяина – кошек, хорошо сохраняются в почве.

До недавнего времени токсоплазмоз интересовал лишь акушеров и педиатров, наиболее часто с ним встречающихся. Но в связи с появлением ВИЧ-инфекции возрос интерес к токсоплазмозу, как СПИД-ассоциированному заболеванию.

Рзличают врожденный токсоплазмоз, возникающий в результате внутриутробного заражения, и приобретенный - формирующийся после рождения. При первом происходит передача инфекции через плаценту в различные периоды внутриутробного развития плода, при втором - всеми возможными путями. Но заболевание возникает далеко не во всех случаях попадания паразита в организм, что зависит от количества возбудителей, их биологических свойств, путей передачи, состояния иммунной системы макроорганизма.

Для острого токсоплазмоза характерно образовавние псевдоцист – скопление токсоплазм в пораженных клетках. рзрашение псевдоцист токсоплазмы инвазируют соседние клетки. Острый токсоплазмоз сопрорвождается паразитемией.

При хроническом токсоплазмозе формируются истинные цисты размером около 100 мкм, в каждой такой цисте содержатся свыше 100 паразитов – брадизоидов.

Начальная стадия инфекции обычно не распознается, протекая под диагнозом гриппа, ангины, энтероколита и других заболеваний. Вместе с тем у ослабленных людей. особенно у детей, при остром приобретенном токсоплазмозе встречается септическое течение болезни с высокой температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением внутренних органов, а также явлениями энцефалита. Но чаще процесс ограничивается местными изменениями. первичная диссеминация бывает небольшой и протекает без выраженных поражений внутренних органов. В этот период в печени, селезенке, мышцах, головном мозгу выявляется большое количество паразитов, расположенных вне- и внутриклеточно. При хроническом течении болезни тосоплазмы расположены внутриклеточно. Образование цист происходит как при клинически выраженных, так и при субклинических формах болезни. Цисты представляют собой очаги тлеющей инфекции, обострение или рецидив которых может наступить через несколько лет или даже десятилетий. В виде цист токсоплазмы сохраняются до 10-15 лет, преимущественно в тканях головного мозга, глаз, внутренних органов. В неблагоприятных для организма условиях оболочки цист могут разрушаться, и высвободившиеся паразиты, размножаясь, поражают рядом расположенные клетки и поступают в ток крови. Этим объясняется рецидивирующее течение хронического токсоплазмоза.

В патогенезе острого и хронического токсоплазмоза определенную роль играют выделяемые паразитами токсические продукты, которые способствуют повреждению клеток различных тканей, и в первую очередь, клеток центральной нервной системы и глаз. Повторное поступление токсических веществ, выделяемых токсоплазмами, вызывает сенсибилизацию организма с развитием специфической аллергии. Аллергические и токсические факторы обусловливают патологические процессы в различных органах: интерстициальная пневмония, поражение печени, лимфатических узлов, матки и других органов.

Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют фазовый характер. В первичной фазе, паразитемической, токсоплазмы поступают в региональные лимфатические узлы и проникают в кровеносное русло. С током лимфы и крови они распространяются по многим органам и тканям. Во второй - токсоплазмы фиксируются в висцеральных органах, вызывая в них некротические и воспалительные изменения с образованием мелких гранулем. В третьей - заключительной, токсоплазмы образуют в тканях истинные цисты, воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению.

Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, однако, почти в каждом случае удается выявить преимущественное поражение определенных органов и систем. Существующие классификации характеризуются главным образом органной или системной патологией.

Наиболее широкое распространение получила классификация, в которой включается пять основных форм проявления токсоплазмоза:1) лимфаденопатическая (с повышением температуры и увеличением лимфатических узлов); 2) экзантемная, сопровождается повышением температуры до высокого уровня, обильной макуло-папулезной сыпью по вему телу, за исключением головы, ладоней и подошв. По клиническому течению эта форма токсоплазмоза напоминает сыпной тиф. Лихорадка иногда остается на протяжении 4-5 нед., при этом отмечается поражение центральной нервной системы и мышцы сердца. Течение заболевания тяжелое, иногда со смертельным исходом; 3) с поражением центральной нервной системы, характеризующаяся повышением температуры и признаками менингоэнцефалита; 4) с преимущественным поражением глаз (хориоретинит, увеит, иридоциклит и др.);5) с поражением сердца и различными изменениями сердечно-сосудистой системы.

Как врожденный, так и приобретенный токсоплазмоз может быть острым и хроническим.

Острый и хронический приобретенный токсоплазмоз может протекать с явлениями преимущественного поражения лимфатической системы (лимфогландулярная форма), тяжелой общей интоксикации и кожных высыпаний (экзантемная форма), поражения центральной нервной системы (менингоэнцефалитическая форма), глаз, внутренних органов (мышц, печени, легких, сердца) в виде стертых субклинических форм со слабо выраженными изменениями со стороны нервной системы и внутренних органов. Хронический приобретенный токсоплазмоз кроме того может протекать в виде латентно-бессимптомного носительства.

Инкубационный период при токсоплазмозе может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Заболевание начинается с продромальных явлений. Отмечается общая слабость, головная боль, нарушается аппетит, снижается трудоспособность, больной жалуется на боли во всем теле, повышенную температуру. Затем на первое место выступают симптомы, связанные с преимущественной локализацией возбудителя.

По частоте поражения органов и систем на первом месте находятся лимфатическая, нервная, сердечно-сосудистая и гепатобилиарная системы.

Поражение лимфатической системы - наиболее частое проявление хронического приобретенного токсоплазмоза. Чаще протекает по типу полиаденита с поражением шейных и затылочных лимфатических узлов, реже увеличиваются подмышечные и паховые лимфатические узлы, достигая размеров от горошины до грецкого ореха. Они подвижны, эластичной консистенции, кожа над ними не изменена, болезненны в первые дни заболевания и при реакциях.

Железистая форма протекает с рецидивами. Наблюдается повышение температуры до высокого уровня, общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, нарушение аппетита, болезненность при пальпации, иногда увеличение лимфатических узлов. Лимфаденопатия может быть единственным проявлением токсоплазмоза, но нередко она сочетается с поражением нервной системы, глаз, внутренних органов. Рзличают лихорадочный, безлихорадочный и субклинический варианты железистых форм токсоплазмоза. Боли в животе у таких больных симулируют иногда клинику аппендицита, они обусловлены поражением мезентериальных лимфатических узлов. Имеет место увеличение бронхо-пульиональных лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов при токсоплазмозе нередко дает сонование для ошибочного диагноза туберкулеза, лимфогранулематоза, заболеваний лимфатических узлов неясной этиологии, инфекционного мононуклеоза.

Поражение внутренних органов наблюдается у 80-90% больных как при острых, так и при хронических формах приобретенного токсоплазмоза. Поражение сердечной деятельности стоит на первом месте по частоте различных изменений внутренних органов. Больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение, частые боли в области сердца. Поражение миокарда может не сопровождаться особыми клиническими проявлениями. Наличие одышки, сердцебиения, болей в области сердца, глухости тонов, систолического шума, расширения поперечника сердца, а также электрокардиографические и баллистокардиографические данные говорят о поражении мышцы сердца, при этом имеют место дистрофические (миокардиодистрофия) и воспалительные (миокардит) изменения. Патологоанатомические исследования выявляют псевдоцист в мышце сердца. Токсоплазмозные миокардиты могут быть очаговыми и диффузными. Очаговые миокардиты обычно не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. При них редко развивается сердечно-сосудистая недостаточность. При диффузном миокардите чаще наблюдается тяжелое течение с грозными проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Токсоплазменное поражение легких чаще протекает по типу очаговой пневмонии, хронического бронхита, плеврита. Но наиболее характерна интерстициальная пневмония. Она протекает с повышением температуры и явлениями общей интоксикации. Интерстициальные пневмонии не диагностируются как токсоплазменные и, естественно, неправильно лечатся. Диагноз токсоплазмоза определяется обнаружением паразитов в легочной ткани умерших от токсоплазмоза.

Изменения в печени при токсоплазмозе наблюдаются у 40% больных и характеризуются ее увеличением, болезненностью, иногда небольшой или резко выраженной желтухой, нарушением функционального состояния.

При приобретенном токсоплазмозе описаны острые энтериты, энтероколиты, которые не имеют никаких специфических особенностей, поэтому очень часто остаются нераспознанными или расматриваются как энтериты другой этиологии.

Поражение глаз при приобретенном токсоплазмозе протекает в виде очагов воспаления по типу центрального хориоретинита, центрального эксудативного ретинита или центрального серозного ретинита. Часто страдают сосуды сетчатки, которые обычно сочетаются с очаговыми изменениями. Однако процесс в сетчатке этим не ограничивается, постепенно распространяется на сосудистую оболочку и развивается картина хориоретинита. Ни одно из описанных изменений не является патогмоничным для токсоплазмоза.

Поражение нервной системы при приобретенном токсоплазмозе занимает значительное место в клинической картине заболевания. Он может быть причиной острых, подострых и хронических заболеваний нервной системы, приводящих к тяжелым неврологическим нарушениям. Острый токсоплазмоз особенно тяжело протекает в случае развития менингоэнцефалита. На первое место в клинике выступают симптомы менингита с ликворной гипертензией, лимфоцитарным плеоцитозом. Поражение мозга в основном касается ствола и мозжечка с вовлечением черепномозговых нервов, напоминая клинику весенне-летнего клещевого энцефалита.

Чаще всего неврологические нарушения возникают при хронических формах приобретенного токсоплазмоза. Характеризуясь полиморфизмом неврологической симптоматики, нейротоксоплазмоз в основном протекает по типу гипертензионно-гидроцефального синдрома (поражения оболочек и сосудов головного мозга, гипоталамуса и периферических нервов). Часты диффузные арахноидиты. Нарушение функций гипоталамуса протекает с клиникой гипоталамического (диэнцефального) синдрома. Последним объясняется частое развитие у больных эндокринопатий, в частности, повышение андрогенной, снижение глюкокортикостероидной и минералокортикоидной функции надпочечников, регуляции углеводного обмена. Характерный для токсоплазмоза артральгический синдром объясняется полиневритом и полиневральгиями.

А.Г.Пап и соавт. (1974) выделяют следующие формы нейротоксоплазмоза:

• 1. Распространенные поражения нервной системы: а) менингоэнцефаломиелит; б) случаи с преимущественной локализацией процесса в гипотоламусе (диэнцефалит);

• 2. Церебральные: а) менингоэнцефалит; б) менингоэнцефалит с эпилептическим синдромом; в) васкулит;

• 3. Синдромы поражения периферических нервов: а) полиневриты и полиневралгии; б) мононевриты.

У больных СПИД токсоплазмоз развивается преимущественно в виде патологии центральной нервной системы и относится к одной из ведущих оппортунистических инфекций. Он развивается в случаях снижения количества CD4+ клеток до 100 и менее в 1 мм3 и протекает в одних случаях в виде латентной инфекции, в других в виде диссеминированных форм, преимущественно как токсоплазменный энцефалит, хореоретинит, пневмония.

У больных ВИЧ-инфекцией окончательный диагноз токсоплазменного энцефалита ставится при обнаружении в биоптатах гистоморфологическими методами в ткани мозга T. gondii. Обнаруживаются тахизоиды, окруженные воспалительной реакцией. Для идентификации токсоплазм в ьиоптате используется пероксидазно-антипероксидазная методика и полимеразная цепная реакция. Но к биопсии мозга прибегают в случаях, когда другие методы не позволяют подтвердить диагноз токсоплазмоза при наличии клиники.

Токсоплазм иногда удается обнаружить также в спинно-мозговой жидкости, жидкости, полученной при бронхо-альвеолярном леваже при окраске масков.

Несмотря на многочисленные исследования в направлении изыскания высокоэффективных средств для лечения токсоплазмоза, практический арсенал этиотропных препаратов, которыми пользуются у больных СПИДом, ограничивается комбинацией пириметамина с сульфадиазином, эффективными при токсоплазменном энцефалите (табл.61. Комбинация этих лекарственных средств блокирует метаболизм фолиевой кислоты. Первая, ударная доза пириметамина используется, чтобы обеспечить достаточный уровень его в крови. Среди побочных эффектов лечения отмечается токсическое действие на кровь пириметамина, нарушение функции желудочно-кишечного тракта при лечении клиндамицином. Примерно 40% больных СПИДом при лечении токсоплазменного энцефалита дают побочные реакции.

Получены положительные результаты применения в терапии этих больных иммуноактивных препаратов, в частности интерферонов, но как дополнение к этиотропной терапии.

Кортикостероиды показаны у больных с повышенным внутричерепным давлением, но их применение оправдано только с случаях клинической необходимости.

Таблица 61. Лечение токсоплазменного энцефалита

Рецидивы наблюдаются в 100% у тех больных, токсоплазма у которых находится в форме цист, ибо пириметамин и сульфадиазин эффективны против пролиферативных форм и не действуют на цист.

Проведение первичной медикаментозной профилактики пириметамином токсоплазменного энцефалита оправдано у больных СПИДом при количестве CD4+ клеток менее 100 в 1 мм3 и среди тех больных, которые серопозитивны к T. gondii. Убедительное доказывают эффективность профилактики токсоплазменного энцефалита триметопримом в сочетании с сульфаметоксазолом наблюдения по профилактике пневмоцистной пневмонии. По данным литературы в ретроспективном трехлетнем изучении результатов у 155 пациентов, получавших комбинацию триметоприма с сульфаметоксазолом, оказавшихся эффективными также и для предупреждения токсоплазмоза. Так, ни у одного из 22 больных, серопозитивных к Т. gondii, никто не заболел токсоплазмозом, в то время как у 12 из 36 серопозитивных, получавших пентамидин, развился токсоплазменный энцефалит.

Профилактика заражения токсоплазмами больных ВИЧ-инфекцией предусматривает в основном исключение инфицирования через плохо термически обработанное мясо и исключение контакта с кошками, выделяющими токсоплазм с калом.

Криптоспоридиоз. В группе представителей простейших, вызывающих поражение желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-инфнекцией криптоспоридии, микроспоридии и изоспры занимают ведущее место.

С начала пандемии ВИЧ-инфекции криптоспоридии стали нередкой причиной диарейного синдрома у этих больных. У 10-15% больных СПИДом криптоспоридиоз выявляется в США и в 30-50% в других странах.

После того, как ооцисты с пищей проникают в тонкую кишку, они превращаются в спорозоиды. Хотя паразит локализуется преимущественно в тонкой кишке, он обнаруживается и в других отделах кишечника.

Приобретая хроническое течение, криптоспоридиоз обычно развивается у больных при снижении количества CD4+ лимфоцитов менее 100 в 1 мм3 , приобретая характер упорной диареи. Стул у больных профузный, водянистый с большим количеством лейкоцитов, со слизью, но без крови. Диарея часто сопровождается спастическими болями в животе. Больные жалуются на усталость, тошноту, исчезновение аппетита и периодическую рвоту.

Диагностируется криптоспоридиоз путем обнаружения ооцист при исследовании свежего кала. В диагностике также используются серологические реакции, в частности методом моноклональных антител и энзиммеченной иммуноабсорбции.

Изоспороз. Возбудитель изоспороза относится к группе кокцидий, паразитирует в клетках эпителия тонкого кишечника. Выделено более 200 видов изоспор, но для человека патогенны только Isospora belli и иногда – Isospora natalensis. Источник инфекции – больной человек. Заражение происходит оральным путем ооцистой, в кишечнике из которой выходят спорозоиты, проникающие в эпителиальные клетки двенадцатиперстной и тощей кишки, где через фазы трофозоита, шизонта, мерозоита идет их созревание в микро- и макрогаметы. Повторяющийся процесс бесполого размножения ведет к поражению эпителиального слоя слизистой оболочки кишечника с клиникой диарейного синдрома. Заболевание начинается, как острая форма энтерита или энтероколита, стул диффузный, водянистый с примесью слизи и крови. Диарея сопровождается лихорадкой, тошнотой, рвотой. Эта фаза соответствует внутриклеточному развитию изоспор, поэтому этиологическая диагностика затруднена. Заподозрить диагноз помогает выраженная, нарастающая эозинофилия, достигающая 60% (Авдюхина Т.И.,1997). С переходом мерозоиты выходят из эпителиальных клеток в просвет кишечника, особенно у больных с иммунодефицитом, заболевание переходит в хроническую фазу с клиникой хронической диареи и потери массы тела.

По данным J.A. De Hovitz et all. (1986) среди больных СПИДом гаитян в 1983 году изоспороз выявлялся в 84%, однако H.Masur et al.(1997) сообщает, что среди больных СПИДом, жителей Гаити и Африки он обнаруживается в 15-20%.

Диагноз изоспороза базируется на выявлении паразита в фекалиях методом обогащения, в частности флотационными методами Фюллеборна или Дарлинга.

Лечение требует дальнейшего совершенствования, так как существующие подходы с использованием ко-тримоксазола имеют относительный успех.

Микроспоридиоз. С начала пандемии СПИДа микроспоридиоз стал одной из ведущих оппортунистических инфекций, встречаясь у 15-20% больных и обусловливая диарейный синдром. Как и криптоспоридия, микроспоридия может поселяться в кишечнике у ВИЧ-инфицированных людей людей, не вызывая клинических проявлений болезни, если количество CD4+ клеток в пределах нормы, но только у больных с выраженным иммунодефицитом обусловливает манифестную форму болезни.

Микроспоридия - облигативное внутриклеточное спорообразующее простейшее, локализуется преимущественно в тонкой кишке, но возможно заселение и других отделов желудочно-кишечного тракта. Так, заселяя желчные ходы, она может быть причиной некалькулезного холецицистита.

Заболевание характеризуется диарейным синдромом, но стул без примеси крови. Больных беспокоит отсутствие аппетита, имеется повышение температуры, стойкий диарейный синдром определяет потерю массы тела.

Диагностика трудна в силу малого знакомства врачей-лаборантов с данной патологией и недооценки клиники болезни лечащим врачом в связи со стертой клинической картиной болезни, наслаивающейся на фон ВИЧ-инфекции со всеми прочими оппортунистическими инфекциями. Многократные отрицательные исследования стала на простейшие, бактерии, грибы и др. возбудителей, обусловливающих диарейный синдром дают основание заподозрить микроспоридиоз. Исследование биоптата тонкой кишки в электронном микроскопе позволяет диагностировать заболевание.

Терапия микроспоридиоза требует дальнейшего совершенствования.

М И К О З Ы

Грибы - эукариотические организмы, в большинстве сапрофиты, из многих тысяч их представителей лишь около 100 патогенны для человека, характеризуясь низкой вирулентностью. Выделяют два вида грибов - дрожжевой и плесневый (гифальный). Большинство микозов у человека обусловлено несовершенными грибами. Структурная вегетирующая единица плесневых грибов - гифа, представляющая разветвленную микроскопическую нить. Гифы образуют тело гриба - грибницу, совокупность гиф грибницы - мицелий. Дрожжи и дрожжеподобные грибы представлены одноклеточными организмами сфеорической или овальной формы.

Вызванные грибами заболевания клинически проявляются в виде: а) поверхностных микозов (отрубевидный, желтый и черный лишай, белая и черная пьедра), б) микозы кожи и ее придатков - дерматомикозы, в) подкожнве микозы, чаще развиваются при попадании микроорганизмов при травме, г) системные (респираторные) микозы, развиваются при ингаляции спор из воздуха; чаще протекают в виде патологии легких, течение легкое и заболевание проходят спонтанно, но могут принимать диссеминоровнные формы с полиорганностью - глубокие микозы, д) оппортунистические микозы, их вызывают преимущественно сапрофиты из внешней среды (Aspergillus, Mucor) или в виде эндоинфекции (Candida); оппортунистические микозы характерны для больных ВИЧ-инфекцией, ожоговых больных или других видов патологии, сопровождающейся нарушением местной резистентности

Среди микозов у человека чаще встречаются актиномикоз, аспергиллез, бластомикозы (бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Буссе-Бушке, или криптококкоз, южно-американский бластомикоз), гистоплазмоз, кандидозы, кокцидиоидомикоз, нокардиоз и мукромикоз. В связи с пандемией ВИЧ-инфекции резко увеличилась заболеваемость пневмоцистозом.

Пневмоцистоз. Впервые связь между P.сarinii и поражением легких у недоношенных детей из приюта была установлена во время второй мировой войны. До этого кистозное поражение легких было описано у свинок и крыс (Chagas,1909, Carinii,1910) с выделением у животных протозоидных форм возбудителя, получившего в последующем название P.сarinii.

P. сarinii первоначально по морфологическим признакам отнесли к классу простейших, но последние достижения в молекулярной биологии позволили филогенетически P.сarinii отнести к грибам (Decker K.F., Masur H.,1997). Пневмоциста имеет тонкую капсулу, может быть круглой или серповидной формы. Ее при световой микроскопии ошибочно можно принять за дрожжи или эритроциты.

Инфекционная единица P. сarinii – спорозоит, в ткани легкого превращающийся в трофозоит, размножающийся делением.

Передается пневмоциста контактным путем, широко распространена среди здорового населения, заселяя легкие с раннего детства. Заболевание развивается в эксперименте у животных после введения глюкокортикостероидов, вызывающих иммуносупрессию, а также у недоношенных детей с явлениями иммунодефицита, у людей, длительно находящихся на глюкокортикостероидной терапии или лечившихся иммуносупрессивными препаратами по поводу опухолей. Чаще же всего пневмоцистоз развивается у детей в возрасте до 1 года с явлениями иммунодефицита, обычно врожденного с Т-лимфоцитарным дефектом или слабым гуморальным иммунным ответом за счет В-лимфоцитарного иммунодефицита. У взрослых в настоящее время в основном пневмоцистоз связан с ВИЧ-инфекций. Хотя успехи в лечении и профилактике пневмоцистоза существенно уменьшили его роль в структуре и причинах смерти у больных СПИДом, пневмоцистная пневмония остается по-прежнему одной из ведущих патологий у этих пациентов. Обычно она развивается при показателе CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мм3. Поэтому и медикаментозную профилактику пневмоцистоза у больных СПИДом проводят, основываясь на показателе СD4+ клеток. Правда пациентам с оро-фарингеальным кандидозом или при наличии лихорадки свыше 2 недель профилактика пневмоцистоза проводится и при количестве CD4+ лимфоцитов, превышающих 200 клеток в 1 мм3 .

P.carinii – внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет весь жизненный цикл. В результате жизнедеятельности P.carinii в легких происходит инфильтрация стенки альвеол мононуклеарами, а интерстициальной ткани плазматическими клетками. Микроскопически пневмоцисты обнаруживаются в эксудате каждой альвеолы. Все это ведет к 10-20 – кратному увеличению альвеолярной стенки, обусловливающему альвеолярно-капиллярный блок с клиникой тяжелой дыхательной недостаточности. Пневмоцитсная пневмония относится к одной из распространенных суперинфекций ВИЧ/CПИД (рис. 23).

К наиболее характерным клиническим проявлениям пневмоцистной пневмонии относятся лихорадка, стойкий кашель, одышка, затрудненное дыхание. Больных беспокоит усталость, при длительном течении болезни падает масса тела. У больных СПИДом в отличии от лиц, пневмоцистоз у которых развился в связи с другими причинами, течение болезни более торпидное, длительное, с явлениями выраженной клиники

У недоношенных детей гистологически пневмоцистоз характеризуется интерстициальной пневмонией. У взрослых, получавших иммунодепрессанты, намного реже наблюдается интерстициальная плазмоклеточная инфильтрация, процесс чаще носит характер интраальвеолярный, диффузный, чем отличается от инфильтративного поражения легких при иммунодефицитах иной этиологии.

Рис. 23. Рентгенограмма. Пневмоцистная пневмония у больного ВИЧ-инфекцией

Пневмоцистная пневмония относится к поздним СПИД-ассоциируемым заболеваниям, она, обычно, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество CD4+лимфоцитов падает ниже 200 в 1 мкл. Именно поэтому у больных ВИЧ-инфекцией с клиникой оро-фаренгиального кандидоза падение количества CD4+лимфоцитов ниже 200 в мкл. является показанием для проведения медикаментозной профилактики пневмоцистной пневмонии.

Клинически пневмоцистоз диагностировать трудно, так как он проявляется как и при интерстициальных пневмониях иной этиологии нарастающей усталостью, плохим аппетитом, появлением кашля, одышки, цианозом губ, хотя температура субфебрильная или нормальная, признак